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2015年8月23日 (日)

連続の論理/最初にカットされるのは

連続の論理/最初にカットされるのは

読売新聞:山東省の化学工場で爆発、少なくとも9人負傷
http://www.yomiuri.co.jp/world/20150823-OYT1T50001.html

華僑向け通信社・中国新聞社などによると、中国山東省●博市の化学工場で22日夜、爆発が起き、さらに火災が発生した。(●はサンズイに「鯔」のつくり)

少なくとも9人が負傷した。消防隊が消火に当たり、約1時間後にほぼ鎮火したという。

工場では爆発を起こしやすいとされる塗料原料などを生産していた。工場から1キロ弱の距離にある住宅の多くは爆発の衝撃により窓ガラスが破損し、5キロ先でも揺れを感じたという。

中国では天津市で12日に化学物質を保管する倉庫が爆発し、同市政府は22日、死者が121人に増え、行方不明は54人になったと発表した。

大きな事故が連続する時期というものがあります。例えば航空機事故は連続する場合があります。これについて柳田邦夫氏は「連続の論理」という言葉で表現しています。自分なりに大雑把に解釈するとこんな感じです。

大事故が起きると他の現場でも緊張が走る・組織としても安全について指示が出る。いつもと違う精神状態でいつもと違うことをする、これが次の事故の誘因となる。

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組織として適切な指示が出せれば良いのでしょうけれど、精神論だけだったりすると良くありません。

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そういえばパックの牛乳の食中毒事故のしばらく後に、他のメーカで牛乳の異臭騒ぎがあって、原因を調査したら、機械の消毒を行ったときに、いつもの何倍かの消毒液を使ってしまって、消毒液の臭いが牛乳に移ってしまったのが原因だったと言うのもあります。

いつもより多い消毒液を使った人間は、嫌がらせやテロで行ったのではなく、事故がおきたからきちんと完全に消毒したいと思っていただけ。

安全にしようとしてトラブルを起こしてしまった。

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一方で事故は社会的経済的状況でも発生率が変化します。経済低迷で最初に切り捨てられるのは安全、という場合もあります。中国の爆発事故が、不況でコストカットをしようとして安全をカットしてしまったものでなければ良いのですが。

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